La cartella clinica: cosa succede quando è lacunosa

Cartella clinica: cosa è

La cartella clinica è di fondamentale importanza; questo lo sappiamo tutti ma cerchiamo di capire perché.

La cartella clinica è il documento principale che accompagna il paziente in tutto il su percorso ospedaliero; indica infatti il processo di assistenza e presa in carico di un paziente.

La cartella clinica da un punto di vista deontologico  legislativo

L’art. 26  del codice di deontologia medica del 2018  dice che:

“Il medico redige la cartella clinica, quale documento essenziale dell’evento ricovero,

con completezza, chiarezza e diligenza e ne tutela la riservatezza;

le eventuali correzioni vanno motivate e sottoscritte.

Il medico riporta nella cartella clinica i dati anamnestici e quelli obiettivi relativi alla condizione clinica e

alle attività diagnostico-terapeutiche a tal fine praticate;

 registra il decorso clinico assistenziale nel suo contestuale manifestarsi

o nell’eventuale pianificazione anticipata delle cure nel caso di paziente con malattia progressiva,

garantendo la tracciabilità della sua redazione.

Il medico registra nella cartella clinica i modi e i tempi dell’informazione e i termini del consenso o

dissenso della persona assistita o del suo rappresentante legale anche relativamente al trattamento dei dati sensibili,

in particolare in casi di arruolamento in protocolli di ricerca”.

La giurisprudenza della cartella clinica dice:

si tratta di un diario diagnostico-terapeutico, nel quale vanno annotati fatti di giuridica rilevanza quali i dati anagrafici ed anamnestici del paziente,

gli esami obiettivi, di laboratorio e specialistici, le terapie praticate, nonché l’andamento, gli esiti e gli eventuali postumi della malattia.

CARTELLA CLINICA: NATURA GIURIDICA

La cartella clinica, come sopra definita, rappresenta un atto pubblico ex art. 2699 del codice civile

in quanto il medico svolge funzione di “pubblico ufficiale autorizzato” ad attribuire al documento pubblica fede,

perché partecipa direttamente all’espletamento del servizio sanitario,

che è un servizio pubblico, anche se svolto da privati.

Cosa deve contenere la cartella clinica:

deve contenere, in maniera assolutamente rispondente al vero, la verbalizzazione delle procedure assistenziali attuate sul malato;

tutto quello che è contenuto nella cartella clinica deve essere chiaro ed inequivoci

deve risultare sempre individuabile colui che scrive le annotazioni;

l’annotazione deve essere contestuale, cioè contemporanea all’evento descritto.

Quando in alcuni casi questo diventa impossibile da conseguire bisogna però che si rispetti due regole fondamentali

l’annotazione in cartella deve avvenire durante il periodo di degenza;

deve essere rispettata la sequenza cronologica degli eventi.

Cosa accade quando la cartella clinica è incompleta o lacunosa

Per capire se esiste una mancanza e la responsabilità dei sanitari tenuti a compilare la cartella,

la giurisprudenza della Cassazione attribuisce una grande importanza alle eventuali lacune della cartella clinica.

In caso di causa sanitaria se il paziente,

per la superficiale condotta del medico che non ha compilato nella maniera adeguata la cartella,

non può produrre  un documento medico atto a dimostrare le sue affermazioni

il Tribunale potrà presumere che le affermazioni del paziente siano provate.

Responsabilità del medico

A causa della lacunosa compilazione della cartella medica il professionista sanitario verrà ritenuto responsabile

poiché verrà attribuito alle omissioni della compilazione della cartella il valore di nesso eziolgico  presunto

ed essendo obbligato il medico – ad esplicazione della particolare diligenza richiesta nell’esecuzione delle obbligazioni inerenti all’esercizio di una attività professionale ex art. 1176 cod. civ. 

a controllare la completezza e l’esattezza delle cartelle cliniche e dei referti

(Cass. 18 settembre 2009, n. 20101)gli verrà addossato la colpa di inesatto adempimento delle sue funzioni.

Resta inteso che il paziente ha diritto alla corretta prestazione sanitaria e quindi è in pieno diritto di richiedere la prova presuntiva.

E’ questo uno dei casi in cui si parla di danno evidenziale perché è stato perso, a causa del convenuto, un elemento di prova determinante ,

e quindi tutto quello che ne consegue da un punto di vista processuale ricade sul convenuto.